令和　　年　　月　　日
美郷町長　松　田　知　己　様
補助事業者　　　　　　　　　　　　　
住所（所在）　　　　　　　　　　　　
団体等名称　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　
補助事業等実績報告書

令和　年度美郷町活力ある地域づくり事業について事業が完了しましたので、美郷町補助金等の適正化に関する規則第10条の規定により、次のとおり報告します。
記
事業執行の状況	事業計画	実績	備考	
	事業内容	数量	金額	事業内容	数量	金額		

								

								
	計			計				
事業着手年月日　　　　　　　　　　令和　年　月　日	その他参考事項	
事業完了年月日　　　　　　　　　　令和　年　月　日		
補助金の交付決定年月日　　　　　　令和　年　月　日		
補助金の交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円		
補助金の交付決定変更（取消）年月日　　　年　月　日		
補助金の交付決定変更（取消）額　　　　　　　　　円		
　※　収支決算書及び実績の参考書類を添付すること。